（健康快讯）大医院取消门诊政策推进加快 三大疑问待解

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6月3日，烈日烤焦了广州城。钟霞(化名)带着70岁的老母亲，心急火燎地赶到广州天河某三甲医院，挂了呼吸专科门诊。大厅墙上的时钟分针每向前移动一次，钟侠的焦虑就增加一分。

患有高血压、糖尿病等老年病的钟母通常会定期去社区医院检查服药。两周前，钟木开始反复低烧咳嗽，但想起来还是不放心。钟霞带她去了三甲医院。

然而，最近的一个消息让钟夏有些困惑，甚至担心。颁布了《广东省加快分级诊疗体系建设实施方案》(以下简称《方案》)，其中明确提出逐步降低大医院门诊比例，鼓励大医院逐步取消门诊。

业内很多人说分级诊疗是个好主意。但是问题来了。大医院取消门诊。社区医院遇到解决不了的问题怎么办？如何弥补大医院取消门诊带来的收入差距，是需要正视和研究的。

第一个问题

如何弥补大医院门诊收入差距？

大型医院逐步取消门诊的消息，在网上网下和业外都是热议的话题。业内很多人认为这是大势所趋；但对此有怀疑的人不在少数。

李莉(化名)是广州某大型三甲医院门诊办公室主任。《方案》一出，他就一字不漏地仔细看了一遍，然后算了一笔账。以广州市为例，根据广州市卫生计生委公布的数据，2014年医院平均门诊费用为250.7元，三级医院费用仅高于平均水平。按照平均每天1万人的门诊量，医院每天至少减少收入250万元，这意味着大医院将失去一个重要的收入来源。

“据不完全统计，广州大医院门诊收入占比40%左右，占比不小。”李莉认为，必须充分考虑如何填补大医院取消门诊带来的空白。“如果通过调整医疗服务价格来填补缺口，住院费用会增加，会引起患者的不满；如果通过降低医护人员的工资或者裁员来节约成本，可能会降低医护人员的服务水平，导致患者投诉。”

工作16年的罗珊珊(化名)是广州某三甲医院内科副主任医师。她所在医院的平均日门诊量接近2万。“我要到中午1点才能看完每天早上的家访。就大医院而言，一线医生降低门诊比例也不错。如果能抽出精力，就能回归本位，专注于疑难杂症和临床医学科研。不过，这是基于二级和三级医院各自的职责。”

南方日报记者注意到，在各级医院的定位上，《方案》有明确的提法:城市三级医院主要为危重疑难复杂疾病提供诊疗服务；二级医院主要负责接收三级医院转诊的急性恢复期患者、术后恢复期患者和稳定期危重患者，同时提供常见病、多发病的诊治、急危重症的紧急抢救和急、疑难、复杂疾病的三级医院转诊服务；基层医疗卫生机构应当承担常见病、多发病的诊治、慢性病的跟踪随访和健康教育等服务。

但是，如果真的有需要，病人想去专科门诊怎么办？“相关部门要引导和进一步推进‘多点执业’的实施，让专家‘看病’，让患者‘就医’。”罗珊珊说。

人的流动必然导致财力物力的重新配置。“资源的投入和分配要调整，配套设施要跟上，才能有效改变‘大医生看小病小医生乱看病’的现状，促使各级医院取长补短，加快发展。”李丽说。

第二个问题

基层医院接不上怎么办？

王荣鑫，广州市海珠区沙源街社区卫生服务中心人。他是中心副主任，家庭医生。他和50名医生一起为社区居民服务，该中心每年接待30万名病人，平均6000名病人。

提倡分级诊疗一直是他关心的话题。《节目》上映后，他感慨地说:“这是方向，但我们忙！”

挑战摆在面前——病人必然会从大医院分流，但现在社区医院的医生正在努力工作。怎么处理？

日前，王荣鑫从相关培训会上了解到一组数据:2015年北京市东城区社区卫生服务机构门急诊224.2万人次，二级专科医院280万人次，东城三级医院门急诊1610.7万人次。社区专业技术人员1165人，二级、三级专科专业技术人员3009人，三级医院专业技术人员15574人。

“可以看出，根据人数统计，与三级医疗专业人员数量相比，社区医疗机构的服务量相当大。如果病人蜂拥而至，他们仍然无法忍受。”王荣欣说。

条件较好的中心城市社区卫生服务机构也是如此，更别说县级及县级以下医院了。

“大型医院要想取消门诊，必须先稳定‘金字塔’。”中国工程院院士钟南山也多次强调了王伟的这一说法。中国的医疗体系就像一座金字塔，尖顶是大型、高水平的公立三甲医院；塔底是面向社会、覆盖面广的医疗保险体系；该塔是一所县级医院和社区医院，为初级卫生保健系统提供支持。如果塔稳定了，医改就前进了一大步。

除了财力物力，稳塔的关键在于人才。在广东三位医生率先探索建立“私人医生工作室”进行多点执业时，一直关注医改的省卫计委巡视员廖新波提出，最有意义的多点执业方式是让好医生“沉入”基层，让基层享受到更多专家级的医疗服务。

“这需要‘指挥棒’的指引。”李莉说，目前很多城市都在探索成立“医疗协会”，即以地区内一家三级医院为龙头，将多家二级医院和社区卫生服务中心联合起来，形成以协会为共同规范的非独立法人组织。同地区上级医院的医护人员可以轻松的循环到下级医院，可以有效提高基层医院的服务能力。

李莉很清楚，医学会不是几家医院的“吵”聚会，而是“化学反应”。“必须深入整合专家资源，必须实施双向转诊。这意味着人员流动制度、薪酬和保障制度都有明确的规定，医院和医学生的权利和义务也有明确的规定。”

关于县级医院的服务能力，据省卫计委有关负责人介绍，此前发布的《广东省全面提升县级医院综合能力实施方案》中已明确提出，要加快建设珠三角6市纵横双轴支撑体系，支撑粤东粤西8市， 41所三级公立医院支持58所县级人民医院，帮助解决县级医院人才储备和资源不足的问题。

《南方日报》记者了解到，41家三级医院也与58家县级人民医院签订了对口支援责任书，明确了很多硬性指标，比如要求派驻医院的医生每周至少外出2天半，每周组织一次。教学查房，每2周组织科室内临床教学；另外，支援医院每年为受援县级人民医院培养三名骨干医生，脱产学习一年。通过“精准帮扶”，加强县级医院人才、技术和重点专科建设，快速提高县级医院诊疗技术水平。

阳山县人民医院尝到了对口支援的“甜头”。依托广东省第二人民医院的下沉式专家资源，依托网络医院平台，让本地患者享受到家的便利。68岁的陈波之前曾在自家门口接受过左膝关节翻修手术，三天后顺利下地行走。陈波的手术是来自省城的专家，这一点他过去想都不敢想。

南方日报记者还注意到，该计划明确指出，到2017年，广东各县医疗覆盖率将提高到90%左右，基层医疗机构医疗占总医疗的比例将达到65%以上。这意味着到那时，广东将基本实现大病一场。

第三个问题

大病小病怎么改变跑大医院的观念？

烈日下，二胎母亲兰茹(化名)虽然离家不远有二级医院，但还是火速赶到广州某三甲医院做了检查。

大病小病去大医院是普遍现象。“我院门诊资料显示，约有1/10的患者是因为普通感冒、发热等常见病，或高血压等慢性病而特地来此。其实社区卫生服务机构完全有能力解决这个问题。某种程度上，这就是病人的路径依赖。”李丽说。

很多业内人士认为，在推广分级诊疗体系的同时，引导患者转变观念同样重要。

“病人不信任基层医院，一方面是因为基层医院基础薄弱，另一方面是因为他们不了解各级医院医生承担的职能。”王荣鑫进一步解释说，基层医疗卫生机构的医生是“守门人”，基层首诊制度可以让患者在第一时间得到更准确的建议，并进一步探索治疗方案，既可以节省医疗资源，又可以帮助患者省钱。

公众对社区医院“家庭医生”的理解也存在偏差。广东省政府参事王泽初在接受媒体采访时表示，很多人把家庭医生当成普通医生，做科普，提供最基本最简单的诊疗服务，这种说法并不完全正确。

据省卫计委相关负责人介绍，家庭医生的服务其实非常丰富，包括健康信息的收集和管理、健康知识的传递和咨询、健康行为的干预和指导、首诊和分诊、家庭病床的设立等。

谭是广州市海珠区沙源街社区卫生服务中心的家庭医生。她认为自己的优势是比大医院的医生更了解病人的基本情况。“因为我们长期与合同患者保持联系，他们依赖我们。所以我们也希望获得更多患者的信任。

“人们的想法需要时间来改变。在这个过程中，大医院应该更加负责，更加有效。”在李莉看来，网络医疗是一种有益的探索。通过线上诊疗，分流部分常见病、慢性病患者，大医院线下门诊量自然减少。

南方日报记者注意到，目前，暨南大学第一附属医院和广东省第二人民医院正在积极尝试将常见病、多发病的诊治转移到互联网上。医生在线上门时，可以通过网络连接社区医院的网络诊所或患者本人，让医生和患者通过视频通话完成医疗过程。

“如果这种诊疗方式能够普及，我们就不想折腾了。家里能解决的问题，当然希望家里解决！”兰茹说。

分级诊疗方案对各级医院的定位

1.初级医疗卫生机构

应承担常见病、多发病的诊治、慢性病的随访和随访、健康教育等服务。

2.二级医院

主要负责接收三级医院转诊的急性恢复期患者、术后恢复期患者和稳定期危重患者，对危重、疑难、复杂疾病向三级医院提供常见病、多发病诊疗、急诊抢救和转诊服务。

3.三级医院

主要为危重、疑难、复杂疾病提供诊疗服务。

■用户意见

@ @卢

基层能解决的病谁喜欢大医院？大医院的专家要轮流去基层。

@ @ hello _ _ _ _ _ w

不如先提高小医院的服务能力。

@ @朴_余传说

不解决社区医疗水平问题，就解决不了医疗信任，也没人去社区医院。结合预防医学、个人档案管理、社区高端医疗水平，问题会逐步解决。

@ @ traveler lin

我觉得这个方案很好，早就应该往这个方向发展，可以缓解大医院的压力，让病人看病不那么累，就是把社区医院和专科医院建设好。

@ @何苗苗爱苏苏

同意取消三甲医院门诊，前提是三甲及以上主治医师在社区医院设立专科门诊。